Аутоиммунная пузырчатка. От истоков развития до наших дней - Людмила Белецкая

В 1844 г. Cazenave P. описал эксфолиативную форму пузырчатки (pemphigus foliaceus). А в 1860 г. Hebra F. выделил две формы истинной пузырчатки: pemphigus vulgaris и pemphigus foliaceus. Hebra F. отмечал, что течение pemphigus foliaceus более тяжелое, сопровождается отслойкой эпидермиса дальше от первоначального очага поражения, обнажая красную, мокнущую поверхность сосочкового слоя дермы, и всегда приводящее к гибели больного. Рemphigus vulgaris, по мнению Hebra F., может сопровождаться полной эпителизацией эрозий, возникших на месте пузырных высыпаний, и в ряде случаев заканчиваться выздоровлением [Картамышев А. И., 1963, 1966].

В 1881 г. Auspitz H. ввел понятие об акантолитических пузырях, главной причиной которых является нарушение прочности эпителия в результате воздействия внутренних или внешних факторов. В своей работе Auspitz H. обратил внимание на локализацию пузырей в мальпигиевом слое, над базальным и под роговым; отсутствие выраженной воспалительной реакции в начале заболевания; выделил заболевания, при которых образование пузырей носило только воспалительный характер [Auspitz H., 1881].

Венская школа, во главе с Hebra F. (1876) и Kaposi M. (1896), не признавала pemphigus acutus как острую форму истинной пузырчатки. Kaposi M. также высказывал мысль о том, что все формы пузырчатки могут трансформироваться одна в другую [Картамышев А. И., 1966; Шеклаков Н. Д., 1961; Hebra F., 1876; Kaposi M., 1896]. Спустя почти два столетия это наблюдение было обосновано и подтверждено иммунологическими исследованиями.

В 1884 г. Duhring L. A. выделил из группы пузырчатки герпетиформный дерматит как самостоятельное заболевание, характеризующееся полиморфизмом сыпи. А в 1886 г. Neumann I. представил описание третьей клинической формы пузырчатки – pemphigus vegetans.

В январе 1894 г. на V съезде русских врачей Никольским П. В.1 было представлено первое сообщение о механически вызываемом отделении рогового слоя эпидермиса у больных листовидной пузырчаткой (рис. 1.1). Впоследствии феномен механической отслойки эпидермиса как важнейший диагностический признак пузырчатки был впервые им подробно описан в докторской диссертации (1896), а также в его отечественных статьях и за рубежом, в журнале Bul. de la socie’te france de derm. et de syph. (1898).

В 1900 г. на III конгрессе дерматологов в Париже Никольский П. В. продемонстрировал симптом механической отслойки эпидермиса и на видимо неизмененной коже больных, страдающих пузырчаткой.

В своей диссертационной работе и последующих руководствах «Болезни кожи» (1923, 1927, 1930) Никольский П. В. описывал два варианта симптома, характерного для пузырчатки:

Pemphigus foliaceus Cazenavi (описан Казенавом в 1844 г.) характеризуется мало напряженными пузырями с вяло морщинистой покрышкой, слоистыми пузырями и корками, подобными слоеному тесту или облаткам, отсутствием совершенной регенерации эпидермиса на пораженных местах и особенно, по моим наблюдениям, ослаблением связи между слоями эпидермиса (между роговым и зернистым слоем) на всей поверхности кожи, даже в промежутках между пузырями и ссадинами, на участках по виду совершенно здоровых. Это последнее свойство кожи обнаруживается двумя способами: 1) при потягивании за разорванную покрышку пузыря можно удалять роговой покров на далекое пространство, даже на коже по виду совершенно здоровой; 2) при трении здоровой по виду кожи роговой слой легко сходит, обнажая едва влажную поверхность подлежащего (зернистого) слоя. Благодаря тому же свойству, при pemphigus foliaceus получаются ссадины не только на местах разорвавшихся пузырей, как это бывает при pemphigus vulgaris и pemphigus vegetans, но и на таких местах, где никогда не было пузырей, так как достаточно небольшого трения (при движении в постели, при ходьбе, при чесании), чтобы получить большую отслойку рогового покрова. Поэтому при описываемой форме обнажения кожи достигают особенно больших размеров. Ослабление связи между роговым и зернистым слоями нередко удается определить уже в начальном периоде болезни, когда высыпание пузырьков еще самое ничтожное и ограниченное. Поэтому естественно допустить, что именно это свойство кожи является главным изменением, на фоне которого развертывается вся пестрая картина болезни. Описанные формы, по заявлению некоторых авторов, могут переходить одна в другую. Так, pemphigus vulgaris и pemphigus vegetans могут перейти в pemphigus foliaceus.

Последнее явление в последующем нашло иммунопатологическое научное объяснение [Махнева Н. В., Белецкая Л. В., 2012].

Никольский П. В. не только представил описание «механического» симптома при рemphigus foliaceus, но и обосновал этот симптом: «pemphigus вообще имеет своим начальным изменением ослабление связи между пластами эпидермиса, то на ограниченных участках, на которых и образуются пузыри, то, при высшей степени ослабления, по всей поверхности кожи, причем, кроме пузырей и происходящих из них ссадин, образуются ссадины и на участках по виду здоровых, но где роговой пласт уже слабо связан с подлежащею тканью». Ученый считал, что в основе симптома лежит keratolysis universalis.

Не менее важной заслугой Никольского П. В., ставшего одним из основоположников психодерматологии в области изучения пузырчатки, является выявление провоцирующих факторов пузырчатки. В своем исследовании он проследил связь между психическим состоянием больного и течением пузырчатки: «…не всегда бывает малозаметное начало болезни. Иногда, наоборот, оно бывает бурным, что случается, если началу болезни предшествуют какие-либо сильные влияния психические (аффекты) или физические (простуда)».

В 1926 г. Senear F.E. и Usher B. описали синдром, при котором сочетались симптомы красной волчанки и пузырчатки. Новая клиническая форма была названа эритематозной или себорейной пузырчаткой (синдром Сенира – Ашера).

В 1932 г. Павлов С. Т. продемонстрировал, что «явления акантолиза обнаруживаются и на участках совершенно здоровой кожи, что и обуславливает образование на них симптома Никольского» (рис. 1.2) [Павлов С. Т., 1945].

В 1933 г. в немецком журнале «Archiv f. Dermatologie u. Syphilis» Павлов С. Т. опубликовал статью «К вопросу о сущности феномена Никольского при листовидной пузырчатке» («To Essence of Nikolsky’s Phenomenon in Pemphigus Foliaceus») (рис. 1.3). В своей работе Павлов С. Т. впервые описал патогистологическую основу симптома Никольского, представил описание своеобразно измененных клеток шиповатого слоя, получивших в дальнейшем наименование акантолитических. Рассуждения автора о «так называемых акантолитических пузырях», о сущности акантолиза современны и представляют большой интерес. Павлов С. Т. также отметил, что «на основании данных других исследователей и собственных отдельных наблюдений мы можем отметить, что феномен Никольского иногда наблюдается и при других заболеваниях…, в то время как при листовидной пузырчатке эти наблюдения являются правилом».

Методика обнаружения этих клеток, названных акантолитическими клетками, была разработана Tzanck A. и Aron-Brunetiere R. в 1947 г. Акантолитические клетки, которые по имени автора иногда стали называть клетками Тцанка, предлагалось получать с поверхности эрозий с помощью соскоба скальпелем (рис. 1.4).

Отечественные ученые Краскина Н. А. и Строд А. К. (1955) впервые применили более удобное и менее травматичное взятие материала для цитологического исследования с помощью мазков-отпечатков со дна пузырей и эрозий предметным стеклом. Впервые взятие мазков-отпечатков предметным стеклом использовали в 1942 г. отечественные ученые Покровская М. П., Макаров М. С. при цитологическом исследовании раневой поверхности. Шеклаков Н. Д. (1958) впервые применил стерильный ластик для взятия материала со дна эрозий при пузырчатке.

Шеклаков Н. Д. (1960) выделил три фазы в клиническом течении пузырчатки и в зависимости от фазы ее клинического течения предложил цитологическую диагностику заболевания [Машкиллейсон Л. Н., 1964; Памяти Шеклакова, 1990]. Согласно исследованиям Шеклакова Н. Д. в начальной фазе, предшествующей рецидиву после ремиссии, при цитологическом исследовании преобладают неизмененные эпителиальные клетки, но обнаруживаются и клетки с крупными ядрами и небольшим количеством цитоплазмы (так называемые переходные формы). У большинства больных также обнаруживаются одиночные акантолитические клетки или их небольшие скопления. В фазе рецидива появляются сплошные «пласты», состоящие из акантолитических клеток; наблюдаются гигантские акантолитические клетки, «чудовищные» и многоядерные. В период преимущественной эпителизации количество акантолитических клеток уменьшается, отсутствуют «чудовищные» и многоядерные клетки, появляются переходные формы и клетки нормального эпителия.

На V Всесоюзном съезде дерматовенерологов (1959) Павлов С. Т. и Самцов В. И. представили глубокий анализ клинических форм пузырчатки: «не подлежит сомнению, что центральным звеном всей группы буллезных дерматозов являются те заболевания, которые издавна, исторически, принято называть пузырчаткой в трех ее разновидностях: вульгарной, вегетирующей и листовидной. Общность этих трех форм, вследствие перехода одной в другую, одинаковой морфологической основы и ряда других признаков…, ни у кого не вызывает сомнений». Авторами были обоснованы общие признаки различных клинических форм пузырчатки: «общими данными, характеризующими все три формы пузырчатки, являются: 1) Мономорфность буллезного поражения кожи с последующим развитием лишь эволюционного полиморфизма. 2) Интраэпителиальное расположение полости пузырей, образующихся вследствие явлений акантолиза. Последний устанавливается путем гистологического исследования биопсированных свежих пузырей или путем цитодиагностики по Тцанку… 3) Третьей особенностью, присущей всем трем формам пузырчатки, является исключительно плохой прогноз…»